介護記録の書き方や注意点などをご紹介!記録を残す目的とは?

公開日:2023/09/19 最終更新日:2024/02/22

?

介護サービスに従事する方にとって、介護記録の作成は法律で義務付けられている重要なものです。日記ではないため、書き方にも気をつける必要がありますが、いったいどんなことに注意して書いていけばいいのでしょうか。

今回は、介護記録の書き方や書きやすくするためのポイントなどをご紹介します。介護記録を今よりもスムーズに書くための方法を探してみましょう。

お勧めの介護システム・ソフト

介護記録とは

介護記録は、介護サービスを利用している利用者さんの健康状態や1日の内容などを記録するものです。デイサービスやグループホームはもちろん、介護サービスを行っている場合は、法律により介護記録の作成と保存が義務付けられています。

なお、介護記録の保存様式は決まっていないため、手書きの施設もあればパソコンで入力する施設もあるでしょう。

勤務する施設の方針によって書き方は多少異なりますが、介護記録では、客観的事実のみを分かりやすく伝える必要があります。ほかの職員さんや、利用者家族が読んでも理解しやすい文章で記録しましょう。

介護記録を書く目的

介護記録では、利用者さんの様子以外にも介護者がどんなサービスを提供したのかも記録します。介護記録には5つの書く目的があるので、目的を理解して、どんな内容で書いていけばいいのかを理解しておきましょう。

・職員同士で情報共有を行うため
・利用者とのコミュニケーションをよりよくするため
・介護士としての専門性を向上させるため
・いざという時の証拠を残すため
・適切なケアプランを作成するため

介護保険法で作成と保存が義務付けられている介護記録は、トラブル時に示せる法的な証拠になります。また、介護記録があれば、職員間の情報共有も行いやすくなり、さらに適切なケアプランを作成し、今後の介護サービスに活かしていけるでしょう。

介護記録の書き方

介護記録を書く際は、自分以外の人が見ても分かりやすく内容が伝わるように書きましょう。

介護記録をどのように書いていけばいいのかを理解しておくと、誰が読んでも分かりやすい文章が作成できます。書き方に迷ったら、ほかの職員が書いた介護記録を実際に見せてもらうのもよいでしょう。

だ・である調を使って書く

普段の会話や日記などでは「です・ます調」を使う場合がほとんどですが、介護記録では「だ・である調」を使用します。

ただし、利用者さんとの会話や発言などを介護記録に記載する際は、無理に「だ・である調」に変換する必要はありません。発言どおりに記載したり、名詞を使ったりして記載すると、内容も伝わりやすく簡潔に文章をまとめられるでしょう。

文章は5W1Hを意識して書く

介護記録では、5W1Hと呼ばれる「いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように」を意識して文章を作成すると、内容が具体的になり分かりやすい文章になります。

また、介護記録を書く際は主語となる「誰が」を省略しないように気をつけましょう。1日の内容を発生した時間帯とともに記載しておくと、文章が具体的かつ明確になります。

介護記録は、書いた本人だけでなくほかの職員や利用者家族も読むため、不快に思われない言葉遣いで内容が伝わりやすい文章にしましょう。

簡潔な文章にまとめる

介護記録では、1日の出来事を簡潔な文章でまとめる必要があります。

まず、最初に誰が何をしたのかの結論を書いてから、詳しい内容を説明しましょう。ただし、一文に違う内容を詰め込みすぎると、一文が長くなりすぎてしまいます。一文が長くなってしまうと、読みづらくなるだけでなく正しい内容が読み手に伝わらなくなるでしょう。

読み手に正しい内容を簡潔に伝えるためにも、一文は1行から2行程度で短く切って書いていきましょう。

専門用語と略語は使わない

介護記録は、書いた本人だけが読むものではありません。ほかの職員や利用者家族が読んだ際に誤解なく内容が伝わるように、専門用語や略語は使わないようにしましょう。

とくに、介護業界では「徘徊」といった言葉をよく耳にしますが、専門用語となるため「一人歩き」と表記するようにして、できるだけ分かりやすい表現に言い換えて記載するようにしましょう。

また、介護記録では、差別的表現や指示的表現で書くことが禁止されています。利用者の人格を否定してしまうような侮辱や差別的表現は使わないようにしましょう。

「わがまま」という表現も、利用者さんだけでなく読み手も不快な気持ちにさせてしまいます。やわらかい表現に言い換えて記載するようにしましょう。

また、上から目線のように聞こえる「〜させる」といった言葉使いも使わないように心がけてください。「すすめる」「伝える」など表現を変えて記載しておくとよいでしょう。

客観的事実を記載

介護記録では、書いた本人の主観ではなく客観的事実を正確に記載しましょう。とくに、利用者の状態を記録する際には「いつもより」と記載せずに具体的な量と内容を記載してください。

主観的な表現は、内容が事実であるとは限らないだけでなく、読み手にとっても内容が伝わりづらくなります。自分の感想は主観的な表現となるため使わず、会話や発言内容はそのまま記載して、客観的事実のみを伝える文章にしましょう。

介護記録を効率よく書くためのポイントとは

毎日作成する介護記録は、介護業界で働く方の大きな負担になります。介護記録の負担を軽減するため、システムやアプリを導入している施設もありますが、すべての施設に備わっているわけではありません。

介護記録を書きやすくするためにも、いくつかのポイントをおさえておくと、介護記録を書く負担が軽減できるでしょう。

よく使う表現をメモする

介護記録では、よく使う表現をメモしておくと、文章を書くのが苦手な方も書きやすくなり、よりスムーズに書けるようになります。

とくに、毎日行う食事や入浴、排せつなど生活介助は、場面ごとに分けて表現を複数個書き留めておくのがおすすめです。

常にメモをとる

介護記録を書く方は、常にメモを取れるようにポケットに小さなメモ帳を入れておきましょう。

日々の業務に追われていると介護記録に書く内容を忘れてしまうことがあります。その場でメモをとっておけば、介護記録を作成する際にメモを見返して思い出して書くことができます。

メモをとる際は、何時に何をしたかを簡潔に記しておきましょう。走り書きでもよいので、時間と内容を記載しておくと、介護記録の作成時の抜け漏れを防ぐこともできます。

正確な事実のみを介護記録に記載するためにも、常にメモをとる習慣を作っていきましょう。

使い回しができるテンプレートを作成する

なるべく時間をかけずに介護記録を作成するには、文章のテンプレートを作っておくのも重要です。

たとえば、下記のような自分なりのテンプレートを作っておくと、テンプレートに沿って書くだけで済むため、悩むことなく書けるようになるでしょう。


・利用者さんとの会話や発言
・対応した内容を具体的に
・なぜ、その対応をしたのか
・対応後の利用者さんの行動

とくに、日常生活の介助やトラブル時などはテンプレートの文章を作っておくと、介護記録にかける時間が減り、より効率的に書けます。ただし、利用者の行動や発言は毎日異なるため、無理やりテンプレートにあてはめず、発言はそのまま記載しましょう。

介護記録システムのメリット・デメリット

介護記録は、利用者の活動内容や介護状況を記載する重要な書類です。近年では、スマホやタブレット端末から入力できる介護記録システムも普及しています。

では、介護記録システムには、どんなメリットとデメリットがあるのでしょうか。

メリット

介護記録システムを導入するメリットはおもに3つあります。

・情報共有が簡単にできる
・業務が効率よく進められる
・書類の保管場所を削減できる

介護記録システムを使うと、さまざまな情報をクラウド上で管理できるため、スタッフ同士の情報共有も簡単になります。申し送りもできるので、引き継ぎのスタッフも、利用者の内容や連絡事項をすぐに把握できるでしょう。

これまで、介護記録の作成に時間を取られていた方も、介護記録システムがあれば、スマホやタブレットから記録の入力や確認が行えます。入力したデータは、クラウド上に保存されるため、書類の保管場所も削減できます。

デメリット

業務を効率よく進められる介護記録システムですが、以下のようなデメリットもあります。

・介護記録システムの利用料金が発生する
・情報漏洩のリスクがある
・操作方法を覚える必要がある

介護記録システムを利用するには、初期費用や月額料金がかかる場合があります。料金は発生しますが、スタッフの負担は軽減できるでしょう。

介護記録システムは、個人情報をクラウド上に保存します。情報が外部に漏れてしまう可能性もあるため、セキュリティを強化したり、アクセス権限を設ける必要もあるでしょう。

介護スタッフのなかには、端末の操作に慣れていない方もいます。操作方法を覚える必要はありますが、入力項目が簡易化されているソフトもあるため、操作方法は難しくありません。

おすすめの介護記録システム

介護記録システムには、無料版や有料版を含めさまざまなアプリとソフトがあります。どんなアプリやソフトを導入すればいいのか迷ってしまいそうですが、自社にとって使いやすいと感じるものを選びましょう。

ここでは、おすすめの介護記録システムをご紹介します。介護記録システムによって、操作方法や行える事柄にも違いがあるため、スタッフと相談しながら、どの介護記録システムを導入するか考えてみましょう。

みんなでケア(ワンダフルライフ・ゼン株式会社)

みんなでケアの画像

会社名:ワンダフルライフ・ゼン株式会社
住所:〒340-0006 埼玉県草加市八幡町532-17-1F
電話番号:048-934-7006

みんなでケアでは、ダブルチャットシステムを利用できます。ケアマネージャーは、スタッフとのグループチャットと、利用者ご家族とのファミリーチャットで連絡を取り合えます。

従来よりも、コミュニケーションが取りやすくなり、ご家族の意見もリアルタイムでスタッフと共有できるでしょう。チャットで話し合った内容は、介護記録にもそのまま記載可能です。

作成者の主観だけの情報だけでなく、当時の出来事をそのまま記録されるので、信憑性が高い記録を残せます。また、みんなでケアには、利用者の命に関わる情報の共有機能もあります。

入退院時や、緊急対応を行なった際は、担当スタッフと利用者ご家族に情報の共有が可能です。みんなでケアを利用することで、介護スタッフの業務が効率的に進みやすくなるだけでなく、利用者ご家族とのコミュニケーションも行いやすくなるでしょう。

さらには、これまで業務で使用する頻度の高かったファックスや電話対応、事務作業なども、軽減できます。データ化されたファイルであれば、チャット内に送信でき、事務所に戻らなくても、時間に余裕のあるタイミングで閲覧可能です。

ケアコラボ(ケアコラボ株式会社)

ケアコラボの画像
会社名:ケアコラボ株式会社
住所: 〒145-0071 東京都大田区田園調布2-14-5
電話番号:記載なし

ケアコラボでは、普段の利用者の状況をタイムラインで介護関係者に共有できます。写真を載せてアップできるため、離れた場所にいるスタッフや看護師などにも、リアルタイムで現在の状況を報告可能です。

また、利用者の生活リズムを登録しておけば、一括で複数の利用者の生活リズムも確認できます。一目で、複数の利用者の情報を確認できるため、介護ケアが必要な時間も把握しやすくなるでしょう。

ケアコラボには、掲示板機能から申し送りも可能です。別のスタッフに交代する際も、端末から内容を確認できるので、お互いに申し送りに時間を割く必要も減らせるでしょう。

入力画面はシンプルなため、IT操作に慣れていないスタッフも、簡単に入力できます。マニュアルがなくても、一目で何をすればいいのかがわかるデザイン性になっており、誰でも対応できるでしょう。

ケア記録アプリ(株式会社介護サプリ)

ケア記録アプリの画像

会社名:株式会社介護サプリ
住所:〒650-0034 神戸市中央区京町72番地 新クレセントビル
電話番号:078-327-2270

ケア記録アプリは、幅広い年齢層のスタッフが使えるよう入力操作が簡単です。パソコンやタブレット操作に慣れていない方でも、手書き入力や定型文入力などがあるため介護記録の入力も行いやすくなっています。

もちろん、キーボード入力も行えるため、端末の操作に慣れている方はスムーズに丹入力作業を行えるでしょう。アプリでは、利用者のバイタルや身体情報のほか、食事や服薬、入浴などの項目も一覧で確認できます。

項目は、端末からいつでも確認できるので、介護スタッフが書類を確認しに行く手間がはぶけます。監査や運営指導時にも活用できて、業務も効率よく進められるでしょう。

また、書類を探す必要もなくなるため、利用者情報の確認や共有もスムーズに行えます。介護記録は、一度入力してしまえば転記作業も必要ありません。

パソコン上で全員分の帳票の作成やCSVデータの出力も行えるので、事務作業の負担も軽減できるでしょう。

CareViewer(CareViewer株式会社)

CareViewerの画像
会社名:CareViewer株式会社
住所:〒001-0040 札幌市北区北40条西4丁目2-7 札幌N40ビル 6F
電話番号:050-5443-1850

CareViewerでは、介護記録の入力以外にもタスク管理やバイタルグラフの確認など、さまざまな業務に対応できます。スタッフの使いやすさを重視しているため、スマホやタブレット端末などの操作が苦手な方も、簡単に操作できるでしょう。

CareViewerは、スマホやタブレット以外にもパソコンからもアクセスでき、施設内のどんな場所にいても介護記録の入力ができます。音声入力にも対応しており、両手が使えない作業中も話すだけで内容を入力可能です。

また、システム導入後のサポート体制も整えられています。ITに詳しいスタッフがおらず、自社で使えるか不安な際も、専任の担当者が個別で相談に応じてくれるでしょう。

初めて介護記録システムを導入する際も、積極的に現場とコミュニケーションを取りながら各事業所のペースに合わせて、初期設定を行います。担当者が導入から運用までしっかりとサポートできる体制が整っているので、安心してCareViewerを導入できるでしょう。

c-report(株式会社エタンセル)

c-reportの画像
会社名:株式会社エタンセル
住所:〒541-0048 大阪市中央区瓦町4丁目3番7号 VORT御堂筋本町3F
電話番号:06-6222-0022(代表)

c-reportでは、お持ちのスマホから気軽に介護記録を入力できます。事務所から離れていても、いつでもスマホから記録の入力と確認が行えるため、業務も効率よく進められるでしょう。

音声入力にも対応しており、入力が大変な長文もすばやく入力できます。日本人スタッフはもちろん、日本語に慣れていない外国人スタッフも、介護記録にかかる時間を短縮できるでしょう。

また、c-reportでは、利用者のケアの内容も一括で記録できます。食事や入浴、部屋の清掃など、本日行うケアや仕事内容を一目で確認できるので便利です。

介護スタッフが交代する際も、スマホから行うべき業務を確認できれば、担当者に確認を取りに行く手間も軽減できるでしょう。利用者の身体情報も記録できるため、個人ごとの正常値から外れている場合は、警告表示でお知らせされます。

利用者の身体異常にもいち早く気付ければ、適切な対応を早急に行えるでしょう。c-reportを扱う上で、わからないことや不安な事柄がある場合は、オペレーターが対応してくれます。

説明、相談方法には、メールや電話以外にも担当者の直接訪問、オンラインでの対応も可能です。直接、担当者の顔を見ながら相談できるため、不安や分からない事柄もより、解決できるでしょう。

お勧めの介護システム・ソフト

まとめ

介護サービスを行うにあたって必須となる介護記録は、1日の内容を記載するものです。法的な文章となるため、最初は書き方に慣れないかもしれませんが、介護記録は情報共有をする以外にも、トラブル時の証拠にもなります。

また、普段の業務中から常にメモをとっておくと、具体的でわかりやすい介護記録が作成できます。介護記録を書く際は「だ・である調」を意識して、客観的事実のみを伝える文章にしましょう。

LINE連携可能!介護のコミュニケーションを一括化!!
みんなでケア
掲載機能
・個人・グループチャット機能
・スケジュール管理機能
・ファイル管理機能
・お薬手帳管理機能
・緊急対応記録機能 などなど

おすすめ関連記事

サイト内検索

【NEW】新着情報

RANKING TABLE

おすすめの介護システム・ソフトランキング比較表一覧

イメージ






システム名みんなでケアメディカルケアステーション(MCS)LINEWORKSほのぼのNEXTカイポケwiseman(ワイズマン)かんたん介護ソフト
特徴業界初のダブルチャット機能が魅力!安価な料金設定だから導入しやすいシンプルな設計で使いやすい!同じ職域や地域との連携が取れるシステムLINEのビジネス版!みんなが使う国内最大SNSで組織運営の活発化をかんたん促進クラウドやLIFEに完全対応!最新技術が介護現場をサポート初期費用は無料!業務サポートだけでなく豊富な経営支援システムもあり介護保険サービスをトータルサポート!初期費用は顧客それぞれに対応低価格で使いやすい!運営から請求まで完結・電話サポートが安心の介護ソフト
詳細リンク詳しくはこちら詳しくはこちら詳しくはこちら詳しくはこちら詳しくはこちら詳しくはこちら詳しくはこちら